编者按：Brugada四步法、aVR四步法等是室速（VT）和室上速（SVT）鉴别诊断的常用方法。Rajendran G等[1]报告的一例心动过速孕妇，用这些常规方法都诊断为VT，但复律后的心电图却呈现了预激特征。
病例报告
27岁女性，怀孕8个月，因突发心悸到急诊科就诊3小时。既往无类似症状发作，无结构性或缺血性心脏病病史。患者在外院就诊时，被诊断为血流动力学稳定的广泛复杂心动过速。在另一家医院，患者接受了腺苷治疗心动过速，但没有成功。当患者来本院急诊时，血流动力学稳定，血压（SBP）为100 mm Hg，心率为每分钟180次/分。
12导联心电图（图1）显示规律的复杂宽QRS波形心动过速，每分钟180次。其需要进行的鉴别诊断包括：（1）室性心动过速（VT）；（2）室上性心动过速伴预激性束支传导阻滞，或频率相关的差异性传导；（3）预激性室上性心动过速。采用多种方法鉴别VT和室上性心动过速（SVT）。
图1. 患者12导联心电图表现
采用Brugada法：（1）V2导联的RS复合波（第1步）；（2）R到S最低点＞100 ms（第2步）；（3）房室比例1:1（第3步）；（4）如形态学标准所示，V1导联单相R波有顿挫，V6导联有单相R波。所有这些结果都表明该宽QRS波群心动过速为VT。
采用aVR法：初始Q波持续时间＞40 ms，诊断为VT。
患者II导联R波峰值时间＞50 ms，也是VT的诊断依据。采用新的肢体导联算法：12导联心电图在肢体导联上有一个相反的QRS波群，这也是VT的诊依据。
以上这些区分VT和SVT的方法均支持该宽QRS波群心动过速为VT。
图2. 心电图显示RS间期＞100 ms（蓝色垂直线）和房室比例为1:1（黑色箭头表示P波）；aVR导联的初始Q波＞50 ms（红色垂直线）和肢体导联中相反的QRS波群（橙色圆圈）
考虑到胺碘酮是妊娠期的D类药物，所以对患者使用100 J能量进行心脏复律。复律后12导联心电图显示正常窦性心律，每分钟102次。
复律后的12导联心电图（图3）也显示了短PR间期和预激δ波。I导联呈负δ波，R/S比值＞1，提示旁路位于左侧游离壁上。由于复律后心电图具有Wolff-Parkinson-White综合征的特征，故该宽QRS波群心动过速被诊断为逆向房室折返性心动过速（AVRT）。
图3. 心脏复律后的心电图显示窦性心律，I导联的δ波为负，R/S比值大于1，表明存在前外侧旁路
回顾与讨论
我们知道，VT和SVT的病情、诊断和治疗有所区别。器质性心脏病并发的VT往往是室颤和猝死的前兆，治疗原则包括终止VT并转复窦性心律、预防VT复发以及防治心脏性猝死（如ICD）。而房速（AT）和房室结折返性心动过速（AVNRT）等SVT预后要好一些，药物治疗无效者可以通过射频消融根治。因此，二者的鉴别诊断对及时采取正确的治疗措施有重要意义。目前常用Brugada四步法和Vereckei aVR导联四步法来鉴别宽QRS波型VT和SVT。
Brugada四步法
第一步：观察所有胸前导联，若均无RS波形则诊断为VT；若有RS波形则进入下一步。
第二步：观察所有胸前导联，若有导联RS间期（R波起点至S波最低点）＞100ms，诊断为VT；否则进入下一步。
第三步：观察是否有房室分离，若有则诊断为VT；否则进入下一步。
第四步：观察V1/V2、V6导联形态，①若呈右束支传导阻滞型时，V1/2呈R、QR或RS型；前耳较大的左突耳征；V6呈QS、QR 或 RS型，R/S＜1。②若呈左束支传导阻滞型时，V1/V2的R波时间增宽并＞30 ms，S波前支钝挫，RS间期＞60 ms；V6呈RS、QR型，R/S＜1。有以上形态为VT，否则为SVT。
aVR导联四步法
第一步：当宽QRS波起始为R波时诊断为VT，否则进入第二步。
第二步：当QRS波起始为r或q波，宽度＞40ms，诊断为VT，否则进入第三步。
第三步：当QRS波主波为QS型，其起始（QRS波起始到QS波最低点之间）存在顿挫则为VT，否则进入第四步流程。
第四步：心室终末激动速度（Vt，QRS最后40ms电压变化）≥心室初始激动速度（Vi，QRS开始40ms内电压变化）则诊断VT；以上均阴性，则诊断为SVT。
采用上述方法都将此患者的宽QRS波群心动过速归为VT，这并不奇怪，因为当这些方法被外部验证时，就已经排除了逆向型AVRT。因此，迫切需要一种方法来明确区分VT和逆向AVRT。
早在1994年，Brugada工作组就设计了这样一种方法（图4）。本例患者心电图示，V4到V6导联中有一个主要的正向QRS波群，在心前导联中没有QR波群，且房室比例不呈1:1（明确宽QRS波群心动过速为逆向AVRT）。在此报告的病例中，采用此方法可清晰地诊断为逆向AVRT，而采用常规的方法则诊断为VT。
图4. Brugada工作组鉴别VT与预激性心动过速的流程
尽管Brugada工作组的方法正确地识别了此例患者的逆向AVRT，但还需要进一步的验证。此外，应该在既往心电图和心动过速终止后心电图中寻找判别预激的证据。
参考文献：
Rajendran G， Nathan B， Pillai VM. Wide QRS Complex Tachycardia in a Young Pregnant Woman. Circulation. 2020;142(23):2278-2281. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051205.
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