编者按：经导管主动脉瓣置换术（TAVR）术前自膨胀式主动脉瓣膜评估及操作技巧是手术成功的关键要素。2018年9月8日，CSC&QICC 2018结构性心脏病论坛，复旦大学附属中山医院周达新教授从瓣环解剖及X线投影、导丝跨瓣难点等方面分享了TAVT自膨胀瓣膜的操作要点。
复旦大学附属中山医院 周达新教授
瓣环解剖及X线投影技巧
术者需进行解剖评估，了解瓣环及瓣上解剖情况，选择适宜尺寸的瓣膜。评估时须注意X线投影技巧，调整DSA角度，确保3个主动脉窦底在同一平面上，将导管放置在无窦内。这些可通过术前CT进行协助定位。
进18~20F鞘技巧
18~20F动脉鞘直径较粗，进鞘管时阻力较大。因此，设计呈远端细近端粗有助于鞘管推进。进鞘时可先将硬导丝送入至胸主动脉，18~20F鞘沿硬导丝送入。此外，18~20F鞘应塑型后在DSA监视下左右旋转并缓慢推荐，最终将导管远端送至胸主动脉。
导丝跨瓣难点与技巧
导丝跨瓣是TAVR手术导管操作总时间的重要决定因素，其难点在于瓣口小、瓣膜弹性差、逆血流及血流呈射流。就导丝跨瓣而言，选择适宜的跨瓣指引导丝至关重要。导丝跨瓣的技巧包括通过电影看清瓣膜开放、多平面观察、术前CT提供跨瓣角度和勤练习等。
球囊扩张技巧
球囊扩张时要保持球囊中间的Marker在瓣环平面水平，球囊直径为18~20 mm。实际直径应根据瓣环选择，避免选择过大球囊导致瓣环撕裂。此外，进行球囊扩张时，应快速右心室起搏以减少搏出量及心排量，减少球囊受到的冲击力，避免球囊滑动，使球囊扩张更易于进行。
目前，血压控制在平均压≤50 mm Hg。需注意，若患者血压太低（收缩压<120 mm Hg，平均压<75 mm Hg），则不能起搏，此时可用缩血管药物升高血压。另外，起搏时间应小于15秒；快速充分的扩张球囊、快速抽瘪球囊后应立即停止起搏。当然，在此过程中应加强心电监护，作好除颤准备。还有一点非常重要，上述球囊扩张过程要求主术者、高压注射器操作者、临时起搏器操作者相互协调和密切配合。
瓣膜释放技巧
瓣膜释放的技巧在于要作好1个始终、2个保持、3段释放和4次造影。首先，要保持输送系统的稳定，不能蓄积过多应力。受自体瓣膜挤压力的影响，瓣膜释放时为出现自动下移。进行位置调整时，应首选推拉系统，仅在主动脉弓弯曲时选择推拉导丝。这主要是因推拉导丝力太小一般不足以调整瓣膜位置，仅能用于辅助推拉系统或微调整。要上调瓣膜，应牵拉推拉系统；要下调瓣膜，则应推送系统或牵拉导丝。此外，瓣膜释放前应造影确认瓣膜位置，然后缓慢释放瓣膜。第3次造影是调整瓣膜高度的最后机会，此后退出猪尾巴导管并最终释放瓣膜。
其他技巧
小球囊、小瓣膜、高位释放及导丝塑形技巧也是瓣膜操作时不可或缺的操作技巧，术者需熟悉和掌握。
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