福建医科大学附一院心内科  林金秀

脑卒中是人类死亡的第二大原因，每年死亡500万人，每年发病人数>1500万，给国家和社会带来很大的经济负担。尤其在我国，发生脑卒中与心肌梗死的比例为8:1，每年约有200万新发脑卒中，存活的脑卒中患者约700万，与心脏病相比，我们更要重视脑卒中现象。可喜的是脑卒中可防可治。引起脑卒中的危险因素分为不可改变的危险因素和可改变的危险因素。不可改变的危险因素有年龄、性别（男性）、非白人种族、家族史、既往卒中史，占脑卒中危险的20%，而80%脑卒中是由可纠正的危险因素引起的，包括高血压、血脂异常、吸烟、糖尿病、房颤、颈动脉病变、肥胖、饮酒过多等，其中高血压是最主要危险因素，50%脑卒中与高血压密切相关。因此，脑中风的一级预防，急性期治疗和二级预防，血压管理是关键。

脑卒中的一级预防

血压水平与脑卒中密切相关，血压从115/75 mm Hg开始，每升高20/10 mm Hg，脑中风危险增加2倍。61项前瞻性临床观察荟萃分析100万成年人，结果发现收缩压（SBP）平均降低2 mm Hg，可降低卒中死亡危险10%。脑卒中一级预防的关键是降压达标，选用哪一类降压药？近十年降压药物与安慰剂，降压药头对头比较预防脑卒中的临床试验表明：与安慰剂相比，使血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平降低的降压药（ACEI、β-B），降低脑卒中相对危险仅13%，而使AngⅡ水平上升的降压药（CCB、ARB、D）降低脑卒中危险高达33%。且头对头比较得出CCB、ARB和D降低脑卒中危险比ACEI 、β-B强。ALLHAT试验也表明相对于赖诺普利，氨氯地平使脑卒中危险进一步下降23%（P=0.003）。这可能与循环或组织中AngⅡ水平升高，作用于AT2受体，提高脑血流自我调节能力，对脑血管提供额外保护作用有关。因此，脑卒中一级预防关键是降压达标（The Lower，The Better），五大类降压药均可有效降低脑卒中风险，但CCB、ARB、D预防效果优于ACEI、β-B。

脑卒中急性期血压管理

脑卒中急性期指卒中发生后7天内。脑卒中急性期的血压控制存在二个矛盾，一是血压太高，将使脑出血，脑水肿发生危险明显增加，这是脑卒中死亡的主要原因，二是血压降低，使脑灌注不足，脑梗死面积扩大。因此，急性期血管管理至关重要，既要适当控制血压，又要保持一定脑灌注压。CPP（脑灌注压）=MAP（平均动脉压）-ICP（颅内压）、正常情况下CCP为70~90 mm Hg，ICP 6~15 mm Hg，MAP为76~105 mm Hg。卒中急性期颅内压有不同程度升高，若ICP达30 mm Hg，为保持足够脑灌注压，MAP必须达120 mm Hg（血压相当于160/100 mm Hg），若ICP达45 mm Hg，则MAP为135 mm Hg（约相当于180/110 mm Hg）。不难看出脑卒中急性期多高血压水平合适，显然不可能有统一标准，随不同卒中类型，颅内压高低等不同。近来一些研究发现，卒中急性期死亡率最高：SBP>180 mm Hg或<120 mm Hg，死亡率最低：平均SBP150 mm Hg（140~179 mm Hg）。当SBP<150 mm Hg，SBP每下降10 mm Hg，早期死亡率升高17.9%；当SBP>150 mm Hg，SBP每升高10 mm Hg，早期死亡率和14天再发卒中分别增加3.8%和4.2%。

脑卒中二级预防

目前有关卒中后二级预防研究主要有二个临床试验，一是PROGRESS，脑卒中后，无论是否合并高血压，一组接受培哚普利±吲哒帕胺治疗，另一组不降压，结果发现进一步降压，可使脑卒中再发危险下降28%。另一个MOSES研究发现，与尼群地平比较，厄贝沙坦在血压控制一样的情况下，进一步降低脑卒中再发危险25%。但因试验设计及统计上的一些不足，目前尚无法确定哪类降压药更好，较一致看法是对于脑卒中二级预防，血压达标（<130/80 mm Hg）比选用哪一类降压药更重要。

问题及展望

综上所述，脑卒中一级预防中，降压是关键，CCB、ARB、利尿剂可优先考虑；卒中急性期，除非血压>180/110 mm Hg，原则上不降压，SBP维持在140~179mm Hg（平均150 mm Hg）为好或下降10~15%；在二级预防中，降压达标（<130/80 mm Hg）比选用哪一类降压药更重要。虽然血压管理与脑卒中防治取得了一些共识，但仍存在许多问题，如卒中急性期血压水平多高开始降压（What）、什么时间开始降压（When：卒中后3天或7天）、靶目标血压（Target），血压范围（Range）等，卒中二级预防中哪一类降压药更好（Which），血压节律改变时服降压药时间选择（When）等均不明确。要回答这些问题，我们仍需耐心等待以下研究结果揭晓。关于卒中急性期研究有三个：SCAST(入选1500例，卒中急性期合并SBP>140 mm Hg，ARB与安慰剂比较降压对预后的影响)，CHHIPS（入选2050例卒中急性期病人，比较ACEI和β-B，观察目标血压<140和>160 mm Hg对14天死亡率的影响），COSSALS则是探讨在卒中急性期，原来降压药是否中止或续用。在卒中二级预防研究中，PRoFESS主要观察在常规降压基础上加用替米沙坦能否进一步降低脑卒中再发危险，ONTARGET比较替米沙坦和雷米普利在脑卒中二级预防中的作用，这二个研究均将于2008年揭晓。