葛均波与Dr. Kieth C. Ferdinand
作者:国际循环网 日期:2007/8/21 10:22:00
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葛均波教授：
教授、博士生导师。
现任复旦大学附属中山医院心内科主任，
上海市心血管病研究所副所长，
心内科主任，心导管室主任。
复旦大学干细胞和组织工程中心主任。
长期从事冠心病介入诊治方面的工作。
Dr. Kieth C. Ferdinand简介
《国际循环》：首先非常感谢您给我们这个机会对您进行采访。请问您如何看待LDL-C在冠心病发病过程中的作用？您对降脂治疗的未来有何看法？
Kieth C. Ferdinand：我认为LDL仍然是主要的治疗目标，通过降低患者的LDL水平来控制风险的，在一些LDL水平较低的人群，比如说中国的农村地区，非洲的农村地区，人们的LDL水平一般保持在40~50mg/dl之间。但在工业化的发达国家城市，人们的平均LDL水平达到了130mg/dl左右，作为平均数字来讲，这个数字太高了。所以一旦患者出现心脏病发作，则不能仅仅将LDL水平降低到平均水平，而是需要降低到代表没有冠心病的人群的水平，也就是40~50mg/dl左右。
《国际循环》：您认为哪个与动脉粥样硬化的好转更具相关性？是HDL的微小变化，还是LDL的降低？
Kieth C. Ferdinand：我认为降低LDL仍然是主要的治疗目标。回顾ASTEROID研究，该目标人群是冠心病患者，当LDL降低以及HDL升高时，都可能得到动脉粥样硬化好转的结果。如果我必须作出选择，我会选择降低LDL作为主要目标。在无冠心病的人群，如发展中国家的农村地区，人们的LDL水平很低，HDL水平同样也低。那里人们以素食为主，肉类吃得较少，HDL水平很低。所以我认为只是HDL水平低并不是一个问题，只有当LDL水平升高而HDL水平降低时才会出现问题。
《国际循环》：非常感谢！
葛均波教授：有关今天早上公布的一些试验结果，这些试验使用了一些新药物来升高HDL水平，但是试验结果令人沮丧，因为三项试验的结果都说明升高HDL并不能给患者带来益处，您对这些试验结果有何看法？
Kieth C. Ferdinand：这是很有意义的发现，关于这些有关升高HDL是否对减少心脏病发作、卒中以及总死亡有益处的数据，我们已经等待了很长时间。这些新的数据表明这种益处很可能不存在。但是这些研究的设计是为了验证这些新药物对心脏病发作、卒中以及死亡的作用，还有许多重要的事情并没能得到验证。所以我想我们需要做的主要是降低LDL水平。我们不希望HDL低，但需要记住这样一个重要的事实，就如我刚才所讲，素食主义者、不吃红肉的人及那些生活在不发达国家农村地区的人们一样，他们的LDL和HDL水平都很低。
《国际循环》：你怎样评价动脉粥样硬化的改善和临床预后之间的关系？
葛均波教授：我们知道为什么要降低LDL水平，那现在是不是可以确定地说LDL越低，临床预后越好？动脉粥样硬化的改善和临床预后之间的关系是什么样的呢？
Kieth C. Ferdinand：当进行血管内超声检查时，会发现检查结果并不仅仅是疾病的一个标志，动脉粥样硬化本身就是病变。为了研究药物治疗对心脏病发作、卒中以及总死亡等预后事件的作用，我们需要在很长一段时间中随访大量的患者。由于目前我们已经有非常多的信息表明使用他汀类药物进行降脂治疗能够给患者带来益处，所以很难再告诉患者在试验中服用安慰剂，或者服用他汀类药物，然后再来看他会不会比别人先出现心脏病发作或者死亡。我同意把血管内超声或者颈部血管超声作为检查手段来判断动脉粥样硬化病变是否好转，这种好转可能对患者有益。
《国际循环》：能否谈谈您在高危患者中进行强化他汀类药物治疗的经验？
Kieth C. Ferdinand：高危患者需要接受他汀类药物治疗来达到治疗目标。当患者出现心脏病发作或者有多种未控制的危险因素时，是否能达到治疗目标，即LDL水平降低50％能够影响患者预后呢？如果一个有西方饮食习惯的患者出现肥胖、糖尿病、冠脉事件发作或不稳定心绞痛时，他的LDL水平应该降低到我们刚才讨论过的水平，即40~50 mg/dl。为了把LDL水平降低到70 mg/dl以下，对于城市居民的平均水平，就需要降低50％以上，而若不用强化的他汀类药物治疗，这个目标不可能实现。
《国际循环》：您怎么评价动脉弹性和内膜厚度在高血压研究中的作用？
Kieth C. Ferdinand：在高血压研究中，我们仍然在使用血压计测量血压。有一些关于动脉血管弹性的数据，在超声下挤压动脉血管，观察动脉血管的收缩和扩张。还有一些数据来自于颈部动脉超声检查，这些数据能够显示颈动脉内膜的厚度，这是动脉硬化水平的标志，由此我们可以研究动脉硬化和高血压之间的关系。但是测量患者的血压，仍然是临床工作中的常规和基础的方式，通过这种方式我们能确定患者高血压带来的心血管危险。在目前所有纳入大量患者的试验结果都表明血压升高和急性冠脉事件有关。
Kieth C. Ferdinand：直接的肾素阻断剂能够阻断肾素血管紧张素系统，但是并不能确定它比ACE抑制剂或者血管紧张素受体阻断剂更有效，他们降低血压的效果相似。在耐受性方面，就副作用来说，可能与血管紧张素受体阻断剂一样好。在关于避免心脏病发作和心衰发生发面，并没有证据，所以目前来讲不能说这些新药优于我们已有的药物。我想我们应该用ACE抑制剂，在亚洲人群中，发生咳嗽副作用的比例较高，我们知道一些患者甚至出现血管性水肿，大概2000个服药者中会出现一例，出现这种情况后一般会改用血管紧张素受体阻断剂，这是阻断肾素血管紧张素系统的药物的最后的选择。但是目前我不同意不使用ACE抑制剂或者血管紧张素受体阻断剂就直接使用eleskerin？或lipro？等等新药。
葛均波教授：新药降低血压，但还需要长期观察其对预后的益处。
Kieth C. Ferdinand：预后非常重要，特别是在中国或者日本的一些人群中，他们进食食盐较多，这与他们卒中发生率较高有关，所以降低食盐的摄入有助于降低血压，这种新的药物可能有一定益处。但是目前来讲不应该让患者跳过使用旧的药物的过程就直接开始使用新的药物。
《国际循环》：您对通过降压治疗来保护心脏、肾脏和大脑有何看法？
Kieth C. Ferdinand：降压治疗是我们能作的最有效地保护心脏、大脑和肾脏免于高血压损害的方法。他汀类药物治疗对冠心病很有用。大多数患者会出现卒中，三分之二的卒中患者有高血压，其他的包括房颤、动脉瘤等疾病也可以导致卒中。但是大多数卒中与高血压有关。所以如果想要降低人群中卒中的发生率，降低心衰的发生率，降压治疗是我们能作的最有效的事情。至于高盐饮食，如在日本北部的一些岛民中，食盐摄入量较高，可以考虑用一些有别于阻断肾素血管紧张素系统药物的药物，但是与新的药物相比，我仍然认为更多的试验结果显示ACE抑制剂和血管紧张素受体阻断剂对预后有益。
葛均波教授：今天上午报告的试验结果表明新的药物能够升高HDL，同时也导致血压的升高，您是否认为我们不能观察到颈动脉硬化斑块的好转与血压升高有关呢？
Kieth C. Ferdinand：现在还很难看出来，但是在试验中血压有较小程度的升高很可能意味着在某些患者中血压出现明显的升高。当你回顾HOPE试验时，这项试验使用了雷米普利，你会发现在收缩压方面只有2~3 mmHg的差异。如果你回顾ALLHAT试验，有些使用ACE抑制剂的患者血压降低的程度较低，在非洲裔美国人中，只有4~5 mmHg。在大型临床试验中，血压较小程度的变化究竟意味着什么很难说。所以我担心这个受试药在升高HDL的同时确实能升高血压。
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