广东省人民医院 罗淞元 李捷 罗建方
编者按:在刚刚结束的2023年欧洲心脏病学会年会(ESC 2023)上,Julian Dreyfuss教授在Late-breaking science的瓣膜性心脏病注册研究环节分享了关于严重三尖瓣反流介入时机(Timing of intervention in patients with severe tricuspid regurgitation)的研究结果。就此研究的发布,本刊特邀请广东省人民医院的李捷教授点评分享如下。
三尖瓣反流(TR)是一个重要的公共卫生问题,其在人群中的患病率很高,且与死亡率和并发症增加相关。目前很少进行单纯的三尖瓣外科手术,大部分患者进行药物保守治疗。单纯的三尖瓣外科手术有很高的术后死亡率,且缺乏三尖瓣反流纠治手术带来获益的强临床证据。相较于外科手术,三尖瓣的介入治疗更加微创,在一些国家已成为三尖瓣反流治疗的主要干预方式。然而,TRILUMINATE研究并未证明介入手术对于1年死亡率或者心衰住院率的改善。
临床表现是对于三尖瓣术后结局的主要影响因素,如果干预太晚,会带来很高的院内死亡率和较差的预后。TRI-SCORE风险评分可以很好地预测单纯三尖瓣手术的院内死亡风险,是三尖瓣反流危险分层的理想方式。TRI-SCORE的评估包括:年龄≧70岁、NYHA心功能分级IV级、右心衰表现、呋塞米≥125mg、GFR < 30 ml/min、胆红素升高、LVEF<60%、中-重度的右室功能下降(见图1)。
图1
2023年ESC年会上来自法国的Julien Dreyfus教授,带来了基于TRI-SCORE评分的TRIGISTRY研究的初步结果。TRIGISTRY研究是一项国际多中心的注册研究(10个国家,超过30家中心)。研究旨在确认三尖瓣反流介入治疗的获益和表现是否因TRI-SCORE进行的分层而有所差异。
入组的患者为:原生瓣膜的严重功能性三尖瓣反流;单纯的三尖瓣反流(中度以下的左心瓣膜疾病,近3个月没有进行主动脉瓣或二尖瓣的介入/外科手术);可以评估TRI-SCORE包含的8个变量(图2)。
图2.TRIGISTRY研究
研究所入组的患者接受的治疗方式包括:单纯内科治疗、外科单纯三尖瓣手术(包括修复或置换)、经导管瓣膜修复(排除介入瓣膜置换)(图3)。根据TRI-SCORE评分将患者分为:低风险<3分,中风险 4-5分;高风险>6分。主要观察终点是2年生存率。
图3
基线资料:研究共入组了2413例患者,其中1217例患者接受内科治疗、551例患者接受外科单纯三尖瓣手术、645例患者接受经导管瓣膜修复。如图4所示,患者平均年龄是72±12岁,53%的患者是女性;经导管瓣膜修复组的患者年龄更大;内科治疗组的男性患者比例更高、右心体征更少、LVEF更低、更少的RV扩张和更高的中-重度右室功能下降。在外科手术组,36%的患者接受了修复,64%的患者进行了瓣膜置换;在经导管修复组,76%的患者进行缘对缘修复,24%的患者进行瓣环成形。
图4.基线特征
研究随访结果发现,总体人群根据TRI-SCORE的增加,患者预后更差。低、中、高风险组的2年存活率分别为83%、74%、59%(图5)。根据治疗方式的不同,在内科治疗、外科治疗和经导管修复组内,低、中、高风险组生存率也存在差异。
图5.生存率与Tri-Score的相关性分析
分析不同治疗方式对预后的影响发现,在整体人群:内科治疗、外科手术、经导管修复三组2年的死亡率相近,但是住院死亡率在外科组较经导管修复更高(9.6% vs. 2.5%)。
根据TRI-SCORE进行危险分层后,对不同治疗方式的预后对比发现(图6):
低风险组:外科手术2年生存率最好,外科手术、经导管修复和内科治疗分别为93%、87%和79%(P<0.001),而外科手术和经导管修复的院内死亡率分别为2.7%和0.7%。
中风险组:外科手术、经导管修复和内科治疗2年生存率无显著性差异(P=0.13)分别为80%、71%和71%,外科手术和经导管修复的院内死亡率分别为9.2%和2%。
高风险组:外科手术、经导管修复和内科治疗2年生存率无明显差异(P=0.66),分别为58%、56%和61%;外科手术和经导管修复的院内死亡率分别为16.9%和4.3%。
图6.TRI-Score高中低危险分层后三组患者的2年生存率
当只对比外科手术与内科治疗时,只有低风险组的患者外科手术2年生存率存在差异(外科手术vs.内科治疗:93% vs. 79%,P=0.002 ),而中风险和高风险组没有显著性差异(中风险组:80% vs. 71%,P=0.14;高风险组:58% vs. 61%,P=0.26)(图7)。
图7.外科手术 vs. 内科治疗
按照手术程序性成功标准进行划分[出院时残余TR≤轻-中度(2+)],外科手术成功率为97%,经导管修复成功率为65%。在总体人群,经导管修复未成功的患者两年生存率最低(经导管修复成功 vs. 外科手术 vs. 内科治疗 vs. 经导管修复失败:79% vs. 77% vs. 71% vs. 51%,P<0.001)。
如果对比经导管修复整体人群与内科治疗,在低、中、高风险组的2年生存率都没有显著性差异(图8)。如果对比经导管修复成功与内科治疗的2年生存率,在低、中风险组中经导管修复成功的生存率都更优,而高风险组没有差异(图9)。然而,在低、中、高风险组中,经导管修复失败与内科治疗的生存率差异都没有统计学意义,且倾向于更差(图10)。
图10
结 论
TRIGISTRY研究再次验证并拓展了TRI-SCORE对于不同治疗方式的2年存活率的预测价值;
研究提示在根据TRI-SCORE分层的低风险和中风险人群中,对重度三尖瓣进行干预的获益,但是在高风险人群中这种获益不显著;
TRIGISTRY研究强调了三尖瓣反流的理想纠正的重要性;
在严重三尖瓣反流患者中,根据TRI-SCORE进行早期有效干预的重要性;
TRI-SCORE在未来可以作为三尖瓣反流治疗随机对照临床研究设计的一个指导。
点 评
TRIGISTRY研究丰富的结果带给了我们很多启示:在根据TRI-SCORE评分的低危人群,外科手术可以带来更好的预后,但是需要在有经验的中心开展,因为围术期死亡率仍然很高;与此同时,经导管三尖瓣修复治疗也可以考虑在低、中危的人群中使用,但是需要追求程序性成功,因为出院时轻-中度以下的三尖瓣反流(2+以下)才能带来2年存活率的临床获益;如果在高危人群,程序性失败的经导管三尖瓣修复可能相对于内科治疗的预后还更差;研究也提示我们,未来开展的关于经导管修复器械的临床研究,可能在TRI-SCORE评分低、中危的患者中开展,更能够观察到硬终点的获益。
专家简介
李捷
广东省人民医院,医学博士,副主任医师,硕士生导师。中国医师协会心血管病分会结构组委员;广东省介入性心脏病协会结构分会常务委员;广东省医师协会心血管介入医师分会委员;广东省医师协会高血压分会青年委员;广东省医院协会心血管质控管理分会结构性心脏病学组委员;中国大湾区心脏协会精准医疗分会委员;中国结构周秘书长;血管疾病多学科协作论坛(VMDT)秘书。
罗淞元
医学博士 心血管内科 主治医师
教育经历:
2020年获广东省心血管病研究所博士,获国家公派奖学金--博士联合培养项目资助赴哈佛大学医学院附属布莱根妇女医院学习。关注心脏瓣膜病、主动脉与周围血管疾病及高血压的介入诊疗。
主要社会兼职:
广东省医学会心血管分会 高血压学组 秘书、委员;广东省介入性心脏病学会周围血管分会 学术秘书、委员;大湾区心脏协会结构性心脏病学会 委员;粤港澳大湾区高血压联盟 委员;广东省老年保健协会 冠心病精准治疗与心脏康复专业委会 委员
科研工作:
主持国家自然科学基金-青年科学基金项目、广东省自然科学基金-面上项目等课题。在Nature Communications、Cardiovascular Research、Developmental Cell等杂志发表文章10余篇,累积影响因子>50分。