血脂异常是导致心血管疾病的重要危险因素之一,多项调查研究显示,我国血脂异常患者人数众多,但知晓率、治疗率和控制率仍然偏低,血脂管理仍需加强。随着PCSK9抑制剂等新型药物的上市,血脂管理方案有了新的选择。血脂管理的难点、重点在哪里?未来发展方向如何?我们邀请全国多位知名专家共同探讨血脂管理之路。
本期嘉宾
徐亚伟教授
上海市第十人民医院
李建军教授
中国医学科学院阜外医院
Q1:我国血脂管理当前现状如何?
徐亚伟教授:《2016年中国成人血脂管理指南》指出,近30年来,中国人群的血脂水平逐步升高,血脂异常患病率明显增加。2012年全国调查结果显示,成人血清总胆固醇平均为4.50 mmol/L,甘油三酯平均为1.38 mmol/L,中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%,较2002年呈大幅度上升。人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年~2030年期间我国心血管病事件约增加920万。
2010 年全国慢性肾病调查(CNSCKD)项目对中国13省市43 468例城乡居民的横断面研究显示,≥18岁人群血脂异常知晓率、治疗率和控制率分别为31.0%、19.5%和8.9%;男性均低于女性,知晓率30.12% vs. 31.84%、治疗率18.9% vs. 20.01% 和控制率7.27% vs. 9.67%。可以说,我国的血脂管理仍然有很大的提升空间。
李建军教授:在动脉粥样硬化的疾病的防治中,不管是行PCI还是CABG的患者,管理好血脂是非常重要的。从临床现实的事件来看,我国行PCI或者CABG的患者血脂管理达标率不足50%。至少在一半以上的病人,其LDL-C控制仍然在达标水平以上,使得我们国家冠心病的复发率、死亡率以及事件发生率都是明显增加的,所以需要临床医师有充分的意识,了解血脂异常是ASCVD的一个具有因果关系的独立危险因素,同时也需要我们去积极采取一些措施,努力使其LDL-C达标。
Q2:当前降脂治疗的难点主要在于哪部分人群?
徐亚伟教授:是否所有ASCVD患者再发心血管事件的风险都是一样的?2018年美国ACC/AHA指南提出了极高风险ASCVD患者人群的定义,2017年美国内分泌协会也提出了超高危风险的概念,对于这些再发缺血事件风险很高的患者应该如何进行细分,更精细化的管理,也是目前临床工作中的难点。
从指南的发展历程来看,控制LDL-C的目标值逐渐降低,2016年中国血脂指南以及2016年ESC血脂管理指南推荐ASCVD患者LDL-C水平控制在1.8 mmol/L以下,2018年美国AHA/ACC指南也重新回归了LDL-C目标值的推荐,对于极高风险ASCVD患者LDL-C控制在1.8 mmol/L以下,而美国内分泌协会的指南推荐对于超高危的患者LDL-C目标值应该控制在1.4 mmol/L。
从CTTC研究的结论来看每降低1 mmol/L LDL-C,再发心血管事件的风险下降约20%,而且随着PCSK-9抑制剂研究的不断推陈出新,LDL-C 降低0.78 mmol/L也可以见到心血管事件的获益,目前尚未发现LDL-C控制的最低界限,那么对于极高风险的ASCVD人群来说,其LDL-C目标值可能降至更低,我们也十分期待更多研究结果。
Q3: PCSK9抑制剂能为降脂治疗带来哪些改变?
李建军教授:影响血脂管理达标率的影响因素较多,如患者依从性、医师的重视程度等,从我们临床工作来看,选择降脂效果更强的药物对于血管管理达标有巨大帮助。PCSK9靶点的发现,为降脂治疗开辟了新的道路。PCSK9抑制剂与他汀、胆固醇吸收抑制剂等降脂机制不同,它作用于LDL受体,既能达到较大的LDL-C降幅,同时不良反应很小。
阜外医院参与了大量关于PCSK9抑制剂的研究,我们已经发表了数十篇相关论文,也对PCSK9靶点和PCSK9抑制剂有较为深入的理解。我们认为PCSK9抑制剂能够让血脂管理水平进一步提升,让LDL-C达标率更高。目前PCSK9抑制剂(瑞百安)已经获批用于ASCVD患者的二级预防,相信对于推动我国LDL-C达标率来说,将是一个非常大的助力。而且从现有的一些大型临床研究结果来看,PCSK9抑制剂能够让LDL-C达到更低的水平,即增加了心血管事件获益,同时保持了良好的安全性,可能随着相关证据的进一步增多,还会推进LDL-C靶目标值的进一步下降。