编者按：2015年11月10日上午，美国心脏协会（AHA）2015科学年会的第3场最新临床试验（Late-Breaking Clinical Trials，LBCT）专题在美国波士顿大学医学中心Alice K Jacobs教授和法国巴黎第七大学Philippe Gabriel Steg教授共同主持下，5项急性冠状动脉综合征（ACS）与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关最新研究成果呈现于此。”

　　提供快速院外急性心血管治疗：PROACT-4研究

加拿大阿尔伯塔大学Justin A Ezekowitz教授

　　早期肌钙蛋白检测极大改变了急诊就诊的急性心血管症状患者的诊断。急救车上的现场护理（POC）肌钙蛋白检测能否进一步加快患者的诊断尚不清楚。该研究是一项有关救护车上POC肌钙蛋白检测的随机试验。

　　研究入选救护车转送来的601例胸痛患者，除外ST段抬高心肌梗死患者或伴明确非心血管疾病患者。将其随机分为常规治疗组（n=296）与POC肌钙蛋白检测组（n=305）。POC肌钙蛋白组患者在救护车上采用POC设备测定高敏肌钙蛋白浓度，其结果可提供给护理人员及急诊室人员。患者诊断由研究人员集中裁定。主要终点是从首次医疗接触到最终急诊室完成处置即出院或住院的时间。

　　结果显示，受试者平均年龄66岁，男性占57%，既往有冠状动脉疾病及糖尿病者分别占30%和25%。常规治疗组与POC肌钙蛋白组首次行肌钙蛋白检测的平均时间分别为139分钟和38分钟。POC肌钙蛋白组中肌钙蛋白水平>0.01 ng/ml和>0.03 ng/ml者分别有17.4%和9.8%。整个研究队列完成诊断裁定后，心绞痛、ACS、急性心衰、其他心血管疾病、未确诊的胸痛及其他原因所致胸痛者分别有24例、112例、16例、27例、289例和126例。受试者从首次医疗接触到最终处置完成所需平均时间为8.97小时，其中165例（27.4%）住院。进一步分析发现，与常规治疗组相比，POC肌钙蛋白组患者从首次医疗接触到完成急诊处置所需时间更短（8.75小时vs. 9.14小时，P=0.05）；次要终点即未来30天内再次急诊就诊、住院或死亡的发生率无差异。

　　结论指出，在该研究队列中的广泛胸痛患者中，急救车上POC肌钙蛋白检测可加速患者的处置过程。

　　冠状动脉长段病变在血管内超声指导下植入依维莫司洗脱支架的临床结局

韩国延世大学医学院Myeong-Ki Hong教授

　　血管内超声（IVUS）的应用改善了复杂冠状动脉疾病患者行PCI的临床结局。但是，有关IVUS在植入第2代药物洗脱支架的冠状动脉病变中应用的临床有效性相关随机数据有限。该前瞻性、随机、多中心临床研究旨在确定对冠状动脉长段病变患者而言，IVUS指导的药物洗脱支架植入术的长期临床结局是否优于冠状动脉造影指导的支架植入术。

　　研究于2010年10月~2014年7月从20家中心入选1400例冠状动脉长段病变患者，将其随机分为IVUS指导的依维莫司洗脱支架组（n=700）与冠状动脉造影指导的依维莫司洗脱支架组（n=700）。研究主要终点是术后1年的心源性死亡、靶病变相关心肌梗死、缺血所致靶病变血运重建的复合终点。

　　结果发现，术后1年时，IVUS指导组与冠状动脉造影指导组分别有19例（2.9%）和39例（5.8%）患者发生了主要不良心脏事件（MACE）。与造影指导组相比，IVUS指导组患者发生MACE的风险显著降低52%（HR=0.48，95%CI：0.28~0.83，P=0.009）。上述风险降低主要是因IVUS指导可显著降低靶病变血运重建风险所致（HR=0.51，95%CI：0.28~0.91，P=0.022）；两组间的心源性死亡及靶病变相关心肌梗死发生率无明显差异。

　　综上可见，在需植入长冠状动脉支架的患者中，与血管造影指导相比，选择应用IVUS指导的依维莫司洗脱支架植入可显著降低术后1年的MACE发生率。

　　PEGASUS-TIMI 54研究中替格瑞洛的长期耐受性

哈佛医学院布莱根妇女医院Marc P Bonaca教授

　　PEGASUS-TIMI 54研究显示，既往有心肌梗死的患者应用替格瑞洛可使心血管死亡、心肌梗死或卒中发生率降低15%~16%。但与安慰剂相比，应用替格瑞洛的患者中提前停药率更高。该研究旨在确定应用替格瑞洛者的停药率及停药原因，并评估持续用药者中替格瑞洛的长期疗效。研究者对整体和相对于随机化时的停药率及停药原因进行评价，并分析用药期间及末次给药后7天内的事件发生率以评估药物疗效。

　　结果显示，整个研究期间（33个月），替格瑞洛90 mg组、替格瑞洛60 mg组与安慰剂组分别有32%、29%和21%的患者停用研究药物，停药率存在显著差异（P<0.001）。每组均有10%~11%的患者自行决定或因用药方式原因而停药。与安慰剂组相比，替格瑞洛90 mg组及替格瑞洛60 mg组因不良事件停药率更高（19% vs. 16.4% vs. 8.9%，P<0.01）；导致停药的最常见不良事件是出血及呼吸困难。但是，替格瑞洛组发生出血及呼吸困难者中，程度严重者比例仅为14%和12%。进一步分析发现，研究第1年时各组间导致停药的不良事件发生率存在较大差异，但随后差异逐渐减小。总体来说，与停药相比，持续应用替格瑞洛可显著降低心血管死亡、心肌梗死或卒中及其复合终点的发生风险，并可显著降低全因死亡率。

　　结论认为，既往有心肌梗死的稳定患者应用替格瑞洛后，其停药的主要原因并非严重不良事件。此外，持续应用替格瑞洛可为患者带来持续获益，这提示积极提高患者的用药依从性有助于改善其临床结局。

　　PCI后DAPT的个体化时长：对DAPT研究的一项分析

哈佛医学院麻省总医院Robert W Yeh教授

　　PCI后延长双联抗血小板治疗（DAPT）时长可减少支架内血栓形成（ST）及心肌梗死发生率，但会增加出血事件。因此，需采用个体化的DPAT策略优化患者结局。

　　DAPT研究随机入选11 648例完成为期12个月DAPT后继续应用噻吩并吡啶类药物+阿司匹林或单纯阿司匹林的患者。采用Cox回归分析构建多变量模型预测ST或心肌梗死的复合终点及GUSTO中度/重度出血。评估与安慰剂相比，持续应用噻吩并吡啶类药物治疗的缺血降低及出血增加情况，并计算其数值差异即获益-风险差异。采用Spearman’s Rho检验评估预测的患者缺血与出血事件的相关性。

　　结果显示，预测12个月后心肌梗死或ST及出血事件的模型区分度为中等（c统计值分别为0.70和0.68）。但是，模型预测的12~30个月时缺血事件与出血事件仅呈弱相关关系。患者持续应用噻吩并吡啶类药物的获益-风险差异为-3.7%~19.3%，其数值受年龄、是否合并心肌梗死/心衰/糖尿病、是否行PCI、吸烟状态、射血分数、支架类型及支架直径等的影响。模型所预测的获益-风险差异增加。图1展示了30个月时所观察到的总体缺血事件降低相应预测的获益-风险四分位数值增加，以及不同治疗组之间的出血事件发生率差异较小。

　　研究者总结，患者行PCI后超过12个月的DAPT预期获益及风险存在显著差异。其中少数变量可用于识别能从长期DAPT中具有更多获益-风险比者。

图1. 不同四分位数分组所预测的净获益-风险差异

　　PCI后不完全血运重建的心绞痛和生活质量：RIVER-PCI研究

杜克大学临床研究中心Karen P Alexander教授

　　高达20%的患者行PCI后仍存在心绞痛。不完全血运重建可增加症状复发及健康状况恶化风险。PCI后行不完全血运重建的患者，联合应用雷诺嗪（晚钠电流抑制剂，具有抗缺血作用）可有效减少心绞痛发生，并改善其生活质量。

　　RIVER-PCI研究入选2651例PCI后不完全血运重建且有心绞痛病史的患者，将其随机分为雷诺嗪组与安慰剂组。研究主要复合终点是随访1年或更长时间内缺血所致住院或血运重建，次要生活质量终点包括西雅图心绞痛问卷（SAQ）评估的心绞痛发生频率（AF）和心绞痛治疗满意度量表（AS）以及杜克活动问卷指数（DASI）。

　　研究共对2389例受试者进行了生活质量分析，其中女性占20%，平均年龄为63±10.2岁，基线平均SAQ AF及SAQ TS分别为68.5±24.3和83.9±17.1，平均DASI为18.7±14.6。96%的患者有随访数据，校正基线评分、ACS患者行PCI的适应证及糖尿病病史后，采用重复测量混合模型对生活质量行意向治疗分析。根据年龄、性别、糖尿病、心衰、基线每周心绞痛发作情况及PCI适应证等进行预设亚组分析。针对缺失数据进行多重填补，并进行死亡的敏感性分析。

　　研究发现，尽管PCI后进行了不完全血运重建，但心绞痛或生活质量并未得到改善。雷诺嗪对主要终点无作用，即使在那些有证据或进行了不完全血运重建的患者中。有趣的是，1个月时的生活质量评分改善，并在12个月时仍持续存在。雷诺嗪在糖尿病患者以及那些心绞痛发作次数更多的患者中更有效。未来需开展进一步研究探讨患者报告心绞痛与缺血驱动事件的关系。