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[ESH2012]卒中最重要的危险因素:血压变异度VS.血压水平

The Most Important Determinant of Stroke Risk: BP Variability Versus BP Severity

作者:  党爱民  陈炳伟   日期:2012/6/29 10:45:24

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高血压是卒中最主要的独立危险因素。血压水平与卒中事件发生密切相关,患者血压越高,卒中风险越高,积极的降压治疗可明显降低卒中事件的发生率。但是,近年研究显示,降压治疗获益无法完全用平均血压解释,在平均血压之外,血压变异度(BPV)与卒中事件的发生密切相关。血压与BPV何者是卒中最重要的危险因素?且看来自ESH现场各方专家的精彩述评。

  党爱民  陈炳伟     中国医学科学院 阜外心血管病医院
  正方 :血压变异度是卒中重要危险因素
  Peter M Rothwell 英国牛津大学
  平均血压是心脑血管事件强有力的危险因素,但是,一系列研究提示血压平均值并不能完全解释降压治疗带来的获益,BPV与心脑血管事件显著相关。2002年发表于Lancet的一项荟萃分析显示,平均血压水平增高对卒中发生率的影响在中年患者中最为明显,而随着年龄的增长,这一影响逐渐减弱甚至消失。
  BPV与卒中风险显著相关
  急性血压升高和日间血压波动与卒中显著相关。患者上午发生卒中的风险是下午的3~4倍,这一现象正是由日间血压波动造成。相对于平均血压水平,BPV具有更强的卒中风险预测价值。
  多项研究证实,收缩压变异性(SBP-SD)越大,卒中风险越高。UK-TIA研究显示,校正平均收缩压水平后,随着SBP-SD的增加,患者卒中风险增加。ASCOT-BPLA研究中,即使将时间对血压的影响因素考虑在内,收缩压独立于均值的变异系数(VIM)及标准差(SD)的增加仍然伴随着卒中风险的明显增高。同样,尚未发表的、以年轻患者为研究对象的MRC-1研究数据显示VIM和平均血压对卒中的预测价值相当。
  不同降压药物改善BPV的作用不同
  ASCOT-BPLA研究中,氨氯地平组与阿替洛尔组基线血压水平≥180 mm Hg、200 mm Hg以及220 mm Hg的病例数无明显差异,药物治疗后氨氯地平组血压显著升高的病例数明显减少,同时卒中的发病率明显降低;随访一年后,氨氯地平组BPV明显低于阿替洛尔组。ALLHAT研究中,虽然氨氯地平、氯噻酮以及赖诺普利三组间的平均血压水平无明显差异,但赖诺普利组BPV较基线时明显增加,其他两组则明显降低。
  对大规模临床试验的荟萃分析发现,与β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)相比,钙通道阻滞剂(CCB)在卒中预防中具有明显优势,而与之伴随的则是其在降低BPV方面的明显优势。进一步分析显示,CCB、利尿剂降低SBP-SD,而血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、ACEI及β受体阻滞剂增加SBP-SD。
  结论:平均血压水平及BPV对卒中风险的影响具有个体差异。在年轻的、尚未出现血管并发症及终末靶器官损害的患者中,控制平均血压水平对降低卒中长期风险更重要;而在已出现血管并发症及终末靶器官损害的老年患者中,BPV对预测短期内卒中发病风险具有更大的意义。
  反方:血压水平是卒中最重要危险因素
  Matthew Walters  英国格拉斯哥大学
  数十年来,高血压与心脑血管事件的关系已被众多研究证实,对于严重高血压的危害性及降压治疗的迫切性已十分明确。但BPV与卒中的关系仅仅在数年之前才被提出,这一时间差异本身就已说明高血压的严重程度远比BPV更为重要。
  血压水平与卒中密切相关
  血压升高带来的危害已经在大量研究中得到证实。Framinghan研究发现高血压患者冠心病发病率及死亡率均显著升高,美国退伍军人管理研究结果提示高血压治疗能显著降低死亡率。2002年发表在Lancet的一项纳入了61个前瞻性研究的荟萃分析显示,平均收缩压每降低2 mm Hg即能使卒中死亡率减少10%。
  BPV对卒中的影响缺乏足够的循证医学证据
  有关BPV的研究结果表明,随访期间的血压变异能够预测卒中的发生,而不同的药物对于血压变异的影响不同。这些发现在另外2个大型临床试验中得到证实。尽管这些现象或许能解释β受体阻滞剂在多项随机对照试验中的不佳表现,但也有其内在的局限性。
  荟萃分析所采用的数据是经过计算转化后的数据,而且这些研究的数据十分庞杂,统计过程繁复,其中一些概念难于理解。如VIM的定义复杂,多数临床医师并不熟悉且难以掌握,在面对患者时更是难以解释这些定义的实际意义。另外,最近发表在J Hypertension上的一项研究并未发现阿替洛尔和拉西地平对BPV影响的差异,因为,我们需要更多的研究以明确BPV对卒中的影响。
  BPV目前仅局限于学术研究,对设计将来的临床试验具有一定的指导意义,未来或许能成为高血压治疗的靶点。但是,目前临床医生应该将注意力集中在已有的靶点上,从而改善目前低水平的高血压知晓率、治疗率以及控制率,这才是高血压防治的关键所在。
  结论:BPV具有一定的临床意义及应用价值,但仍需要深入的前瞻性研究明确其地位。目前我们仍应该将关注点集中在已明确的高血压治疗靶点上,血压水平在决定患者预后方面更重要。

版面编辑:赵书芳  责任编辑:聂会珍


卒中血压变异度

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