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改善心力衰竭预后,HRM能否担起重任?

Will Home Remote Monitoring Carry Burden of Heart Failure Care?

作者:国际循环网   日期:2012/5/29 14:20:06

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慢性心力衰竭(CHF)患者往往因心力衰竭症状加重反复入院,患者家庭和社会负担很大。如何通过优化心力衰竭管理方式改善CHF防治效果,降低复发率,减少经济负担,提高患者生活质量是当前亟待解决的问题。很多学者认为,CHF患者疾病加重主要因为患者自身依从性差,加强家庭远程监测(Home Remote Monitoring,HRM)有助于完善和优化临床策略,也是医生协助患者改善自我管理的根本措施,能够有效改善患者的远期预后,减少不良心血管事件。但是,近期一些相反的研究结论不断出现,心力衰竭患者的HRM临床应用备受争议。

  正方观点:HRM将会成为心力衰竭管理的中心环节
  HRM有助于建立长期稳定的治疗方案
  心力衰竭的基本和优化的方案包括使用3种肯定有效的药物,即利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂。利尿剂的应用应使患者体内的液体滞留消失,处于“干重”状态;β受体阻滞剂和ACEI应达到目标剂量或可以耐受的最大剂量。如果疗效不满意,包括临床改善不满意,或生物学标志物BNP/NT-proBNP的降幅未达到30%~40%,则可酌情加用醛固酮受体拮抗剂,或地高辛,或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。这一方案的建立需要长期监测。
  对于显性水肿的心力衰竭患者,要达到“干重”状态,利尿剂一般需使用7~10天。ACEI达到目标剂量,一般需要2~3个月。而β受体阻滞剂须经3~6个月滴定式递增剂量的努力,方有可能达到目标剂量。这一过程中如缺少有效的监测,治疗效果必定难以保证。心力衰竭患者是需要终生治疗的,在长达数年过程中没有包括HRM在内的长期随访,治疗不可能卓有成效。
  HRM有助于及早发现病情变化
  密切监测病情变化及其重要。心力衰竭是心血管疾病的终末阶段,其各种代偿和稳定机制已用至极致,即使稳定的CHF患者,其“稳定”也是极其脆弱的,“稳定性”的破坏,发展至“失代偿”状态随时可能出现,而每一次病情加重和失代偿又使病情加重,预后变得更恶劣。
  药物的相互作用及所致的不良反应,必须密切关注。心力衰竭患者除了抗心力衰竭药物,往往还需要应用治疗基础疾病的药物或控制合并症的药物,同时服用6~8种药物是很常见的,有的甚至超过10种,例如冠心病治疗药物、降压药物、降糖及降脂药物、抗凝药物等。可以想见,这些药物之间将产生相互作用。肝脏线粒体细胞色素酶系P4503A4,是多种心血管药物如钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、他汀类药物、华法令、抗血小板药物等的共同代谢途径。这些药物的相互作用,不仅会降低药物的疗效,更重要的会产生各种不良反应,增加药物的毒性。据美国的统计,老年患者住院病因中药物相互作用达11%,美国FDA在过去几年中已先后因药物相互作用而叫停20种药物。
  HRM有助于及时调整管理策略
  药物剂量的调整很多情况下可以由患者自行去做,例如每天监测体重,如在2~3天里有上升趋势,增加1~2 kg,可以增加利尿剂的量。心率也可以由患者每天清晨自己计数,并据此调整β受体阻滞剂的剂量,但这些情况及剂量调整应该与医师沟通。患者出现的某些貌似不严重的情况如疲乏加重、活动耐力下降、心悸和出现早搏,尿量、心律和节律改变等也需要及时征询医师意见。此外,患者出现心外的情况如感冒、咳嗽、肌肉和关节疼痛,如何用药,哪些药能用,哪些药应慎用或禁用,都需要医师的指导,否则,随时可能发生问题,例如,止咳、止喘药中某些成分、非甾体类抗炎药都可诱发心功能失代偿或加重心力衰竭。
  国外临床应用已经被获得肯定
  国外HRM有不同的方法和模式。有的以医师为主导,有的则以护士为主;有的采用远程遥控监测技术,也有的实际上是使用电话联系与随访。前几年的一项研究(图1)表明,就心力衰竭患者生存状况作为观察终点,HRM无事件发生率显著优常规的治疗CHAMPION试验也证实,HRM可以显著降低心力衰竭患者因心力衰竭的再住院率(图2)。这些结果既是对过去工作的肯定,更重要的是对未来工作的促进和鼓励,中国当然也不宜自甘落后,需要奋起直追,还要争取后来居上。


  图1. HRM改善心力衰竭患者生存状况


  图2. CHAMPION试验:HRM显著降低心力衰竭住院率

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版面编辑:赵书芳  责任编辑:郭淑娟


慢性心力衰竭CHFHRM家庭远程监测

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