编者按：TCT 2017火热进行中，此次大会汇聚了全球各个国家的心血管领域的学术精英，其中不乏中国人的身影。众多中国专家亲赴盛会，探讨、交流最新学术进展，并受邀发表专题报告。昨日，本刊为读者分享了上海同济大学附属东方医院张奇教授在“CACI in Partnership With TCT”专场的精彩报告，今日继续呈现张奇教授在“China Intervention at TCT”专场上有关冠状动脉慢性完全闭塞性（chronic total occlusion， CTO）病变的介入治疗相关内容。

上海同济大学附属东方医院 张奇教授

    CTO-PCI的临床证据

    目前，冠状动脉CTO病变仍是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）领域的最后堡垒。近年来，介入策略、医生经验及器械的不断进步使CTO-PCI的成功率稳步提升。EXPERT CTO注册研究应用当代PCI流程，第二代DES，手术成功率达96.4%，术后1年临床驱动的靶血管病变血运重建率仅为6.3%。

    CTO病变的特殊性，罕有临床随机研究能顺利开展以用于比较不同治疗手段的治疗效果。既往关于CTO-PCI的临床证据大多来自于注册研究、回顾性分析、荟萃分析等。今年发表的两个比较稳定性CTO患者接受PCI或药物治疗的随机研究（DECISION-CTO和EURO-CTO研究）也因为各自设计的问题并没有得出明确的答案。

    既往研究已表明，无心肌梗死患者的CTO病变尽管有侧支血管提供远端供血，但绝大多数侧支供血仅够维持心肌避免缺血，只有7%左右的侧支血管能在药物激发时为闭塞血管增加供血。因此，即使被认为侧支供血非常好的CTO，也能从血运重建中获益。另外，也已有众多研究表明，非完全血运重建患者临床预后显著差于完全血运重建患者，而CTO病变是导致非完全血运重建的最重要预测因素。

    最新SCAAR注册资料分析表明，CTO病变患者长期死亡率显著高于无CTO病变患者，CTO-PCI失败患者的预后也显著差于治疗成功患者。COURAGE研究亚组核素分析表明，缺血负荷≥5%的患者临床预后（死亡或心肌梗死）显著较差，这部分患者在最佳药物治疗的基础上行PCI能进一步改善其预后（Circulation. 2008;117:1283）。尽管这一亚组研究并非针对CTO病变，但对于缺血负荷的判断及意义同样适合于CTO病变。基于此，CTO病变进行血运重建是完全有必要的。

    既往已有众多的临床注册、回顾性研究、荟萃分析表明，CTO-PCI有助于改善患者心绞痛发作、提升生活质量，增加完全血运重建率、降低外科手术的需要，减轻患者心脏缺血负荷、改善左心室功能、最终为改善患者生存率提供帮助。

    CTO-PCI临床随机研究尚存在争议

    今年发布的两项关于稳定性患者CTO-PCI的临床随机研究（DESICION-CTO，EURO-CTO）引发了关于CTO-PCI进行随机研究的热烈讨论。DECISION-CTO研究结果未在终点事件（死亡、心肌梗死、血运重建）上得出有益于PCI的结论，EURO-PCI研究结果在终点事件（生活质量评估）上得出了PCI对患者有益的结论。但这两个研究均存在患者入选缓慢、无连续性等不足，也未阐明术者经验、PCI手术方法等细节问题。事实上，要开展一项关于CTO-PCI的随机研究在临床实践中存在众多障碍。目前，对于此类研究的终点设计均倾向于应用心绞痛改善、生活质量提高等“软”终点，而非死亡、心肌梗死等“硬”终点。同时，进行此类研究要考虑术者经验对手术成功率、效果的影响，患者入选的连续性、接受不同手术方式及置入器械对结果的影响等因素。因此，对于CTO患者，是否还需要一个所谓“完美”的临床随机研究以证实PCI的益处，目前还存在争议。

    CTO-PCI的指南推荐

    数个临床指南对CTO-PCI进行推荐。2011年ACCF/AHA/SCAI PCI指南建议有临床适应证及解剖合适的患者，由有经验的医生进行CTO-PCI（Ⅱa）；2015年ESC/EACTS心肌血运重建指南中建议在有助于减轻患者缺血负荷及心绞痛发作时对CTO行PCI（Ⅱa），逆向PCI在正向失败及特定病例中可考虑应用（Ⅱb）。

    目前，对于CTO病变患者在进行PCI前，需评估患者的临床症状（典型心绞痛、活动后气促、活动耐量降低），心肌缺血负荷（心脏灌注MRI、PET检查，12.5%作为最佳判断界值）、心肌活力鉴定（MRI评估室壁活动变化，可逆性缺血区域>10%~12.5%作为判断值），在有临床适应证的前提下，结合术者经验、单位器械条件等因素，对治疗作出选择并制定计划。