霍勇教授  北京大学第一医院

　　随着我国居民人口老龄化的加速，心脑血管疾病的患病人群急剧增加。过去20年中，我国脑卒中的发病率和死亡率持续上升。

　　1.H型高血压是我国脑卒中高发的最重要可控危险因素

　　大量研究表明，血浆同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是导致心脑血管事件，尤其是脑卒中发生的一个重要危险因素。Hcy每升高5 μmol/L，脑卒中风险增加59％，缺血性心脏病风险升高约32％；而Hcy降低3 μmol/L可降低脑卒中风险约24％，降低缺血性心脏病风险约16％。而且两者具有增加心脑血管事件风险的显著协同作用，学者把伴有Hcy水平升高（≥10 μmol/L）的高血压称之为H型高血压。我们开展的6大城市研究发现，中国高血压人群伴有Hcy升高的比例高达75％。

　　我们联合中美科学家对1966年以来的8项补充叶酸防治脑卒中的随机临床试验进行了meta分析，共纳入16 000多例受试者。结果表明，补充叶酸总体上能够使脑卒中风险下降18％，脑卒中风险下降在服用叶酸超过36个月和Hcy降低超过20％的人群中更为显著。

　　李建平等在中国6个研究中心选择480例轻、中度原发性高血压患者，随机分配到3个治疗组中，分别接受依那普利（10 mg）、依那普利叶酸片（10 mg/0.4 mg）和依那普利叶酸片（10 mg/0.8 mg），每日一次，连续双盲治疗8周。结果表明，依那普利叶酸片10 mg/0.8 mg组、依那普利叶酸片10 mg/0.4 mg组、依那普利组降压或降Hcy有效率分别为65.1％、59.6％和45.8％；同时，依那普利叶酸片各种不良事件发生率与依那普利类似。表明依那普利叶酸片用于轻、中度原发性高血压患者降压、降低Hcy安全、有效。

　　进一步分析表明，依那普利叶酸片对H型高血压（Hcy＞10 μmol/L）患者疗效最佳；在Hcy较低人群，依那普利叶酸片总体疗效和依那普利片无显著区别，但在控制Hcy方面仍优于依那普利。这表明依那普利叶酸片是目前H型高血压患者的最佳选择和基础用药。

　　2. 控制H型高血压在我国脑卒中中防治中的特殊地位

　　与西方人群相比，我国人群的Hcy水平较高，Hao L等的研究表明，中国人群高Hcy发生率高，以血浆Hcy＞16 μmol/L为判断标准，南方为7％，北方为28％。以血浆Hcy＞10 μmol/L为判断标准，则南方为32％，北方为58％，平均45％。高血压人群Hcy水平显著高于正常人群。

　　我国人群Hcy水平较高具有遗传、环境、和生活习惯多方面的原因。首先，我国人群的MTHFR677TT基因型的携带率约为25％，远高于西方国家10％～16％的水平。TT基因型患者的血浆Hcy水平高，叶酸水平低。荟萃分析同样表明，MTHFRC677TT基因型与脑卒中的发生呈显著正相关。

　　因此，中国人群特别是高血压人群是高Hcy血症的高发人群，在脑卒中防治中具有重要的干预价值。

　　3.脑卒中防治策略展望

　　脑卒中是可预防、可干预的一类疾病，有效控制H型高血压平均可以减少72％的脑卒中发生。有效并且经济预防脑卒中发生要坚持3项基本原则：①多重危险因素控制；②预防战线前移（早期发现，早期干预）和下沉（深入到社区和基层）；③个体化防治。

　　在没有发现高血压、糖尿病和高Hcy血症之前，重视"0级预防"，即更早期预防，更早期发现，更经济、有效、安全地用药。在发现有高血压、糖尿病，或者高Hcy血症时，要及时在医生指导下长期坚持服用降压药、降糖药，或降Hcy药。

　　所以，我们可以考虑针对中国的高血压患者进行大规模Hcy水平和MTHFR677TT基因型筛查，如发现伴有Hcy升高或者TT基因型的高血压患者，选择H型高血压适应证的药物治疗，在降低患者的Hcy水平的同时控制高血压，这将对降低我国脑卒中发生和死亡具有重要意义。