心脏再同步治疗在心衰合并房颤患者中的应用

　　心脏再同步治疗（CRT）作为治疗单纯心力衰竭的治疗方法，已经被广泛认可，多项临床试验都已证实CRT治疗不但能改善患者的心功能、提高生活质量，还能有效降低患者的死亡率。但主要的CRT研究中均除外了心衰的患者。并且房颤患者行CRT也存在着挑战：如无法保证房室同步、房颤心室率过速无法保证双室起搏比例、融合波和假性融合波导致高估心室起搏比率等。因此，相对于窦性心律患者，CRT在房颤患者中的应用受到很大限制。

　　在早期的一项研究中，入选30例NYHAⅢ～Ⅳ级、LVEF<35%、QRS>120 ms的房颤患者和30例条件匹配的窦性心律患者，同样植入CRT，随访1年后，两组患者的LVEF、生活质量、6分钟步行距离试验都有显著改善。此外，2008年的一项有关房颤患者CRT治疗的前瞻性组群研究的Meta分析表明，与窦性心律患者相比，房颤患者植入CRT后，全因死亡略高，但无显著性差异；LVEF在房颤患者及窦性心律患者均得到改善，但房颤组改善更明显；NYHA分级两组均改善约1级，窦性心律组更明显；明尼苏达心衰问卷评分两组均改善，窦性心律组更明显。在西班牙6个中心进行的回顾性临床试验SPARE试验中，纳入了2000～2005年470例符合CRT指征的患者，其中窦性心律344例，房颤126例，房室结消融19例（15%），心室起搏比例＞90%。CRT植入后12个月，与治疗前比较，两组的LVEF、6分钟步行距离和生活质量评分均明显改善，但房颤组死亡率高于窦性心律组。这些研究都证实了CRT在心衰合并房颤患者的疗效和安全性，房颤患者可以从CRT治疗中得到与窦性心律患者相类似的益处。2010ESC器械治疗心衰指南中建议，对于心衰合并房颤的患者，NYHA心功能分级III～IV级，LVEF≤35%，QRS波群宽度≥130ms，是CRT/D治疗的IIa类适应证。

　　那么，房颤患者接受CRT治疗时是否需进行房室结消融？2008年Delnoy等主持的一项前瞻性观察研究中纳入了263例接受CRT治疗的患者，其中37%为慢性房颤且均未接受房室结消融，63%为窦性心律。在植入1年后，25%的房颤患者恢复窦性心律；植入后两组的心力衰竭住院率均明显下降，长期死亡率在两组间无显著性差异。同年的另一项纳入295例CRT患者的研究中，永久性房颤66例，阵发性房颤20例；窦性心律 209例。房颤组均未消融房室结（心室起搏比87%），随访23个月，结果显示：两组的NYHA心功能分级、6分钟步行距离、左室收缩末期容积、左室舒张末期容积以及LVEF均明显改善。另一项研究纳入1995～2004年意大利和德国2个医学中心673例CRT治疗的患者，窦性心律511例，永久性房颤162例，其中48例药物控制心室率，心室起搏比例达到85%，另外114例消融房室结，心室起搏比例100% 。结果显示，窦性心律组和房颤组的LVEF、左室收缩末期容积、活动耐量均有明显改善，但在房颤组中，仅在房室结消融患者观察到了以上指标的改善，而未消融组并无明显改善。Ferreira等进行了一项研究，纳入131例植入CRT的患者，其中包括53例房颤患者，分为窦性心律组、房颤经房室结消融组和房颤药物控制组，在CRT双室起搏率相似的情况下，随访一年，发现3组患者均能有效的改善症状，但前两组的CRT应答率显著高于第三组，全因死亡率及再住院率显著低于第三组。在2008年意大利的Gasparini等进行的一项研究，涉及了1285例心衰患者，包括243例房颤患者，房颤组中125例采用药物控制心室率，118例行房室结消融，经过34个月的跟踪随访，提示CRT能